DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ 
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________________
                                                          (cognome)                                                                    (nome)
Nato/a a __________________________________    (______________) il _____________________________
                                (luogo)                                                                                                 (prov.)
residente a __________________________ (______) in  Via______________________________ n. ________
                                (luogo)                              (prov.)                                  (indirizzo)

avvalendosi delle disposizioni di cui all’art.47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, consapevole della decadenza dei benefici di cui all’art. 75 D.P.R.445/2000 e delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità,

dichiara

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Dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 della DLvo n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

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               (luogo)                               (data)
Il Dichiarante
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FIRMA

Se la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà non è collegata ad alcuna domanda, deve essere presentata con firma autenticata e può essere inviata per posta o tramite altra persona. 
Quando è collegata ad una domanda, anche se presentata in un momento successivo, non deve essere autenticata (e quindi non si applica la marca da bollo), va firmata davanti al dipendente addetto a ricevere la documentazione o inviata per posta o per fax insieme alla fotocopia del documento d'identità di colui che firma.