DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ 
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________________
                                                                   (cognome)                                                                    (nome)
nato/a a __________________________ ( __ ) il ___________ residente a ________________________ (___) in  Via______________________________________ n. _____  
avvalendosi delle disposizioni di cui all’art.47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, consapevole della decadenza dei benefici di cui all’art. 75 D.P.R.445/2000 e delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità,

dichiara
che a seguito del decesso del__  Sig./ra  _________________________________________________________
nat__ a ___________________________il _____________ in vita domiciliat__ in _______________________
alla via ___________________________________________________________, avvenuto il _____________ in ______________________________________

⁭  in assenza di testamento
⁭  che ha disposto delle proprie sostanze con testamento _______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(occorre indicarne gli estremi: tipo di testamento, notaio che ha curato la  pubblicazione, data, numero di repertorio e raccolta, data di registrazione)
chiamati alla successione sono:
● Il/la sig./ra  ______________________________________________________________________________
                                                       (cognome)                                                                              (nome)
nato/a a __________________________ ( __ ) il ___________ residente a ________________________ (___) in  Via______________________________________ n. _____  (indicare parentela)______________________
● Il/la sig./ra  ______________________________________________________________________________
                                                       (cognome)                                                                              (nome)
nato/a a __________________________ ( __ ) il ___________ residente a ________________________ (___) in  Via______________________________________ n. _____  (indicare parentela)______________________
● Il/la sig./ra  ______________________________________________________________________________
                                                       (cognome)                                                                              (nome)
nato/a a __________________________ ( __ ) il ___________ residente a ________________________ (___) in  Via______________________________________ n. _____  (indicare parentela)______________________
● Il/la sig./ra  ______________________________________________________________________________
                                                       (cognome)                                                                              (nome)
nato/a a __________________________ ( __ ) il ___________ residente a ________________________ (___) in  Via______________________________________ n. _____  (indicare parentela)______________________
● Il/la sig./ra  ______________________________________________________________________________
                                                       (cognome)                                                                              (nome)
nato/a a __________________________ ( __ ) il ___________ residente a ________________________ (___) in  Via______________________________________ n. _____  (indicare parentela)______________________
Dichiaro che oltre ai sopracitati non esistono altri chiamati alla successione.

_______________, li __________
               (luogo)                               (data)
Il Dichiarante
__________________________________
FIRMA

Se la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà non è collegata ad alcuna domanda, deve essere presentata con firma autenticata e può essere inviata per posta o tramite altra persona. 
Quando è collegata ad una domanda, anche se presentata in un momento successivo, non deve essere autenticata (e quindi non si applica la marca da bollo), va firmata davanti al dipendente addetto a ricevere la documentazione o inviata per posta o per fax insieme alla fotocopia del documento d'identità di colui che firma.