ISTANZA PER L’AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO
       Domanda in carta semplice, da dattiloscrivere o scrivere in stampatello
________________________________

Prot. n._________ /______   del _______________
Sezione a cura della Segreteria dell'Ordine 	AL CONSIGLIO DELL'ORDINE DEGLI AVVOCATI  DI _______________________

Il/La sottoscritto/a Sig./Sig.ra……………………….……………………………………………………………………………………...……………………….
(luogo di nascita) 					 (giorno, mese, anno)
Nato/a a .…….……………………………………………………………..………………il……………………….……………………………………….…………………………………….. 
  residente in …….………………….……………………………………………………………………….c.a.p. …………………………………….….…….………………………
alla via ……………………….………………………………………………………………………..………………………………….n. ………………………….………..…………….………
n. codice fiscale …….………………….…………………….………………………………………Tel…….………………….………………………………………….………...
stato civile…….………………….………………………….………………………………...cittadino/a (1) …….………………….……………………………….………
AUTOCERTIFICA
ai sensi e per gli effetti dell’art.46 del DPR 445/2000, che i componenti la famiglia anagrafica sono i seguenti:
1) .…….………………………………………………………………………………….………………nato/a a .…….…………………………………………………………………………
 
il .…….………………………………………..…………………..………codice fiscale .…….……………………………………………………………..………………………………

2) .…….………………………………………………………………………………….………………nato/a a .…….…………………………………………………………………………
 
il .…….………………………………………..…………………..………codice fiscale .…….……………………………………………………………..………………………………

3) .…….………………………………………………………………………………….………………nato/a a .…….…………………………………………………………………………
 
il .…….………………………………………..…………………..………codice fiscale .…….……………………………………………………………..………………………………

4) .…….………………………………………………………………………………….………………nato/a a .…….…………………………………………………………………………
 
il .…….………………………………………..…………………..………codice fiscale .…….……………………………………………………………..………………………………

5) .…….………………………………………………………………………………….………………nato/a a .…….…………………………………………………………………………
 
il .…….………………………………………..…………………..………codice fiscale .…….……………………………………………………………..………………………………

C H I E D E
di essere ammesso/a al patrocinio a spese dello stato per il processo (2) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………… 
(indicare il procedimento se già pendente)
avente ad oggetto:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CONTRO

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

nato/a ……………………………….…………………il……………………………….…residente in ……………………………………………….

nella via ……………..…………………………….……………………………….………

per i seguenti motivi ed in diritto:

ed a tal fine indica specificamente le seguenti prove:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 e dichiara di nominare l’Avv.………………………………………………………………………………………………………………..
iscritto all’Ordine di …………………………………………………………………………………………………………………………………...
D I C H I A R A,
di essere in possesso delle condizioni reddituali - €uro €. 9.723,84 ai sensi dell’art.46, comma 1, lettera O) del DPR 28.12.2000 n°445, - previste per l’ammissione con specifica determinazione del reddito complessivo valutabile a tali fini secondo le modalità indicate dall’art. 76 (3) del DPR 115/2002, meglio specificate nella nota n° 3 allegata al presente modulo; a tal fine dichiara di essere titolare di reddito, risultante dall’ultima dichiarazione presentata, pari a Euro 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…(cifre e lettere)
e che il reddito dell’intero nucleo familiare è pari a Euro………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..…………(cifre e lettere)

S I   I M P E G N A (4),

a comunicare, fino a che il processo non sia definito, entro trenta giorni dalla scadenza del termine di un anno, dalla data di presentazione dell’istanza o della eventuale precedente comunicazione di variazione, la modifica dei limiti di reddito, verificatesi nell’anno precedente, rilevanti ai fini dell’ammissione al patrocinio a spese dello Stato. 
  
_________________ , li  ___________                    ............................................................                 
								           (firma)
Si allega:
 - fotocopia del documento di riconoscimento;
 - autocertificazione sulle condizioni del reddito.

Autentica del Consiglio dell’Ordine

Il sottoscritto impiegato incaricato,

attesta

ai sensi della legge 4. 1. 1968 n. 15, che il sig./ la sig.ra

………………………………………………………………………......………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

identificato/a a mezzo di ……………………………………………………………………………………………………n………………………………………………………

rilasciata il ………………………………………………………dal ………………………………………………………di ………………………………………………………………..

ha sottoscritto in sua presenza l’istanza.
_________________ , li___________                    ..............................................................               
								          (firma)
Autentica del difensore

Il/ la sottoscritto/ ………………………………………………………………………......……………………………………………………………………………………………….

attesta

ai sensi della legge 4. 1. 1968 n. 15, che il sig./ la sig.ra

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………

identificato/a a mezzo di ……………………………………………………………………………………………………n………………………………………………………

rilasciata il ………………………………………………………dal ………………………………………………………di ………………………………………………………………..

ha sottoscritto in sua presenza l’istanza.			
_________________ , li  ___________                    ............................................................								           (firma)                 

___ NOTE ____

(1) Se l’istante è straniero - Nel caso di cittadini di Stati non appartenenti all’Unione Europea, per i redditi prodotti all’estero, bisogna allegare la certificazione dell’autorità consolare competente che attesti la veridicità di quanto indicato nell’istanza (art. 79, 2° comma, T.U. – DPR 115/2002). 
(2) Integrazione - L’istanza deve contenere anche le enunciazioni in fatto ed in diritto utili a valutare la fondatezza della pretesa che si intende far valere con la specifica indicazione delle prove la cui ammissione si intende chiedere (art.122). 
(3) Requisiti reddituali per l’ammissione - Può essere ammesso al patrocinio a spese dello Stato chi dispone di un reddito non superiore a Euro 9.296,22 (lire diciottomilioni). In caso di convivenza con il coniuge o con altri familiari, il reddito è costituito dalla somma dei redditi conseguiti nel medesimo periodo da ogni componente della famiglia compreso l’istante, ma il limite di reddito è elevato di Euro 1.032,91 (duemilioni) per ogni familiare convivente. Si tiene conto del solo reddito dell’interessato quando la causa ha ad oggetto diritti della personalità ovvero quando gli interessi del richiedente sono in conflitto con quelli degli altri componenti il nucleo. Ai fini della determinazione dei limiti di reddito si tiene conto anche dei redditi che per legge sono esenti dall’imposta sul reddito delle persone fisiche (Irpef) o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo d’imposta, ovvero ad imposta sostitutiva. 
(4) Sanzioni - Chiunque, al fine di ottenere o mantenere l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato, formula l’istanza corredata dalla dichiarazione sostitutiva di certificazione, attestante falsamente la sussistenza o il mantenimento delle condizioni di reddito previste, è punito con la reclusione da uno a cinque anni e con la multa da Euro 309,87 (lire seicentomila) a Euro 1.549,37 (lire tremilioni). La pena è aumentata se dal fatto consegue l’ottenimento o il mantenimento dell’ammissione al patrocinio a spese dello Stato; la condanna importa la revoca con efficacia retroattiva e il recupero a carico del responsabile delle somme corrisposte dallo Stato. Le stesse pene previste si applicano nei confronti di chiunque, al fine di mantenere l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato, omette l’obbligo di comunicazione di variazioni reddituali  (art. 125). 

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(art. 46 d.p.r. 445 del 28.12.2000)

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………..………………………………………..……..nato/a ………………………………….……………………..……………..………… il ……………………………………………………..….…………….. e ivi residente in………………………………………….…………..…….…….... alla Via ………………………………………………..…………………….……..n…….……………;

-	consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false, così come stabilito dall’art. 76 del d.p.r.  n. 445/2000 e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75 del d.p.r. 445/2000;
-	nonché di cui quanto previsto dall’art. 71, comma 3, del d.p.r. 445/2000 in merito al contestuale consenso prestato dal dichiarante con la presente al controllo della corrispondenza di quanto dichiarato con le risultanze dei dati custoditi dalla competente amministrazione pubblica sotto la sua personale responsabilità;

DICHIARA

- 	di essere titolare di reddito, risultante dall’ultima dichiarazione presentata, pari a €uro …………………………………………………………………………………………..……………….. 
Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/1996, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici elusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

_________________ , li  ___________                    ............................................................                   
                                                                                                        (firma)